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男性女性

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ご希望の内容 (必須)
予防治療

■以下の質問にお答えください。

治療について一緒に話を聞いたり、身の回りの世話をしてくれる中心的な方はどなたですか？
氏名：
続柄：
連絡先：

① 病名（転移やステージも）、経緯、症状をご記入下さい。
病名：
いつ頃から：
どのような症状ですか？：
② すでに他の病院で治療や検査を受けている方は以下の質問にお答えください。
1）いつ、どこの医療機関に行かれましたか？：
2）診療や検査の結果、どのような診断や治療を受け、どのように医師から説明を受けましたか？：
③今までにかかったことのある病気や現在も治療中の病気はありますか？：はいいいえ
あると答えた方は病名を記入ください。
④内服中の薬があれば、薬品名、用法、用量を記入ください。

⑤各種のアレルギーについて
1）飲み薬や注射、造影剤などに対するアレルギーはありますか？
はいいいえ
2）食べ物に対するアレルギーはありますか？
はいいいえ
⑥ 嗜好品について
１）現在たばこを吸いますか？：はいいいえ
2）現在お酒は飲みますか？：はいいいえ
⑦ 当院を選んだ理由、当院を知ったきっかけをご記入ください。