診察のご予約は、下記のフォームよりお申し込みください。また、事前に問診票の内容も記入ください。
後日、当院より診察日、診察時間、料金、支払方法などをメールにて返信致します。




     


    男性女性

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    予防治療


    《WEB問診票》


    ■以下の質問にお答えください。


    氏名:
    続柄:
    連絡先:


    病名:
    いつ頃から:
    どのような症状ですか?:

    1)いつ、どこの医療機関に行かれましたか?:
    2)診療や検査の結果、どのような診断や治療を受け、どのように医師から説明を受けましたか?:

    あると答えた方は病名を記入ください。



    1)飲み薬や注射、造影剤などに対するアレルギーはありますか?

    2)食べ物に対するアレルギーはありますか?


    1)現在たばこを吸いますか?:
    2)現在お酒は飲みますか?:


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